А К Т
осмотра поезда по нарушению нижнего габарита подвижного состава
устройствами УКСПС, КТСМ-1, переезда
на _________км перегона_____________________________
Дата________________ Станция _______________________________
- Поезд № ______________, весом ______________ тс, всего осей _______________, локомотив серия ____________№ ____________________
2. Станция, где проводилось полное опробование тормозов и выдана справка о тормозах формы ВУ- 45 ______________________________________________________
3. В составе поезда обнаружено:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Высота щёток путеочистителей локомотива:
кузова №1 ________мм.
кузова №2 ________ мм.
5. Высота щёток путеочистителей локомотива по журналу ф. ТУ-152 после ТО-3, ОТР, ТР-1
кузова №1 ________мм.
кузова №2 ________ мм.
Машинист _______________ Ф. И. О.
Осмотрщик вагонов _______________ Ф. И. О.