Приложение №4

А К Т

осмотра поезда при саморасцепе в поезде

Дата________________                    Станция _______________________________

1. Поезд № ______________,  весом ______________ тс,  всего осей _______________, локомотив серия ____________№ ____________________

2. Станция, где проводилось полное опробование тормозов и выдана справка о тормозах формы ВУ- 45 ______________________________________________________

3. Перегон, км, пк, где произошёл саморасцеп______________________________

______________________________________________________________________

4. Номера вагонов, между которыми произошёл саморасцеп __________________

______________________________________________________________________

5. Номер и дата ремонта вагона с неисправной СА-3_________________________

______________________________________________________________________

1. Дата ремонта неисправной СА-3 и номер ремонтного пункта_______________

_____________________________________________________________________

1. Неисправности, выявленные у неисправной СА-3_________________________

______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

________________________________________________

Машинист                    _______________        Ф. И. О.

Осмотрщик вагонов    _______________                 Ф. И. О.