ПРИЛОЖЕНИЕ А
(обязательное)
АКТ
о несчастном случае с застрахованным пассажиром
на железнодорожном транспорте
1 Гр___________________________________________________
(ф , и , о застрахованного пассажира)
являясь пассажиром поезда № ___ сообщения ________ следовал(а) по ж. д билету
серии ____ № ________ "___" ________(месяца) 199 __г(года) в ____ч_____мин
получил(а) травму (погиб) на станции (в поезде) ________________________(наименование станции, участка)
при следующих обстоятельствах : _________________________________
________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
__________(во время следования поезда, после объявления посадки, при посадке
в поезд, выходе из вагона, падения под поезд и др.)
2. Расследование обстоятельств несчастного случая велось __________________(наименование следственного органа)
3 Кем оказана первая медицинская помощь и куда направлен пострадавший
пассажир ________________________________________________________________________________________________ (наименование медицинского учреждения и его адрес)
Акт составлен в ____ ч ____число ______месяц _______ г.
МП Подписи